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ENFOQUE MULTIFACÉTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA
DISFONÍAS

Prof. Dr. Héctor G. Jatzkevich
Doctor en Fonoaudiología
M. P. 0351
jatzkevich@fibertel.com.ar

Con esta Metodología para la Rehabilitación de las Disfonías, el fonoterapeuta siempre debe dejar abierto canales para dar posibilidad de integrar la mayor cantidad de elementos terapéuticos y será él mismo que con su capacidad de síntesis creadora llegue a solucionar la patología que en nuestro caso hace a la VOZ HABLADA propiamente dicha.
En la actualidad no podemos dejar de pensar en el individuo como "un todo", y si algún componente de lo que hace a su persona no funciona adecuadamente por algún lado de su cuerpo le aparecerá una disfunción y seguramente será en la parte más lábil o de mayor necesidad laboral y en el caso que nos atribuye es al voz y esta no le responde bien, por otra parte no olvidemos que es mediante la misma que le permitirá comunicarse con los demás.
Nuestra idea es que los fonoterapeutas como he llegado a dominarlos a aquellos terapistas encargados de la rehabilitación de la voz, tengan una amplitud de criterio terapéutico, avalado por un título universitario, y abarcando lo humanístico, psicológico y fisiológico, pero no apartándonos en nada del rigor científico-fonológico , logrando así tener según nuestra experiencia que nuestro paciente vaya calmando su ansiedad y su angustia, al mismo tiempo se vaya entregando al proceso rehabilitatorio en sí, y con toda seguridad iremos obteniendo la recuperación de su salud vocal de una forma más rápida y eficaz, para que vaya integrando su esquema corporal vocal fisiológico, y así su identificación vocal y tratando que sea lo más cercana posible a su ideal vocal.
Para cada paciente en particular el abordaje del tratamiento rehabilitatorio será diferente y personalizado; y dependerá de cada fonoterapeuta como irá encaminando la curación de la disfonía; es de la misma manera que el escultor va trabajando su obra de arte para que ésta no sea una mera pieza estática sino como dicen los conocedores de arte tenga su propio movimientos cobre vida propia, porque sino necesitará de efectos especiales cada vez que tenga que ser expuesta; así la voz deberá ser la propia del individuo con sus características personales que dependerán de la biotipología, registro y todo lo que hace alas cualidades de la voz desde la física-biológica.
Nosotros concebimos al Tratamiento Rehabilitatorio Fonoógico Dinámico Integral (TRFDI) no más como un hecho estático y tradicional sino como lo dice su enunciado como algo dinámico, es decir, en continua transformación, porque es como lo sostiene el Prof. Dr. David Moses (de la Rockefeler Fundation) que: "la voz es la huella digital del alma" y como sostenían los antiguos griegos " que la voz es el espejo del alma". Para nosotros ambos conceptos no son iguales y tampoco se contraponen, pero si marchan al mismo compás.

LA RELACIÓN CON LA FONIATRÍA TRADICIONAL.

El Tratamiento Multifacético no significa en absoluto que el fonoterapeuta se aparte radicalmente de las bases de la Foniatría Tradicional en lo que hace al campo rehabilitatorio de las disfonías de origen funciona y que son:
RESPIRACIÓN, RELAJACIÓN, ARTICULACIÓN, ENTRENAMIENTO VOCAL, que será diferente según la patología y aún la personalidad del paciente e insistimos que mucho dependerá de nuestra "síntesis creadora" para usar adecuadamente todos estos elementos de manera tal que el paciente que tratamos los vaya incorporando tanto en forma correcta como simultánea y de esta manera vaya recuperando la calidad vocal y un adecuado uso de los resonadores.

A).- RESPIRACIÓN: Se buscará una adecuada respiración costodiafragmática y que el paciente la vaya incorporando en forma progresiva y a medida que avance el tratamiento.

B).- RELAJACIÓN: Buscaremos que el paciente esté relajado, se podrán utilizar diferentes métodos relajatorios pero lo importante es que tome conciencia que significa estar tensionado y que es estar relajado: Obviamente se le pide que tome esta última actitud.
He aquí una llamada de atención general que el hecho de estar relajado no significa que un cuerpo esté hipotónico, sino que cuando se está relajado se llega a un estado de normotensión.

C.- ARTICULACIÓN: Se trabajará con la articulación de los fonemas, el ritmo de las palabras y la melodía de la frase, para que la fluidez discursiva sea mejor, y al ser mejor gratifica mucho más al que habla porque se da cuenta que lo entienden mejor.

D.- ENTRENAMIENTO VOCAL: Utilizaremos todos los métodos a nuestro alcance para que el entrenamiento vocal se ameno, divertido, de una manera casi lúdica.
Obviamente todo en función de la patología vocal y profesión del paciente.

NORMALIDAD DE LA VOZ HABLADA

Una voz normal debe poseer ciertas características y son las siguientes:
1).- Calidad agradable;
2).- Equilibrio correcto entre la resonancia oro-naso-laríngeo-pectoral;
3).- Una adecuada sonoridad;
4).- Una altura tonal acorde con la edad, estatura, y sexo;
5).- Inflexiones y modulaciones vocales de forma tal que no altere ninguna de
estas virtudes de la normalidad vocal
De otra manera podemos decir que una voz normal debe ser:
a) audible,
b) de clara musicalidad y
c) de tono apropiado.
Cualquier desviación de estos parámetros de la normalidad constituye una DISFONÍA..
La voz humana es la más sofisticada, completa y compleja "concreción sonora de todos los seres vivientes, por su potencial comunicativo y sus modulaciones ilimitadas, tienen la capacidad de "materializar" nuestra conciencia, ser el vehículo de nuestro intelecto a través del lenguaje hablado y, además expresar las fibras más profundas de nuestros sentimientos y emociones.

Después de ir conociendo a nuestro paciente y contar con el diagnóstico otorrinolaringológico abordaremos nuestro tratamiento rehabilitatorio y veremos cual será el camino que iremos siguiendo según las circunstancias de índoles físico, psicológico, medioambiental, etc. Pero también estando preparados para cambiar del rumbo del tratamiento si los resultados no fueran satisfactorios para lograr una recuperación rápida y segura de la salud vocal de quien está en nuestras manos.

Por ejemplo, una herramienta que cola en gran medida con nuestro encare rehabilitatorio, es la BIOENERGÉTICA, que nosotros hemos ido modificando y adaptando cono sonoridad según los ejercicios elegidos y la patología del paciente, y más adelante adecuaremos a dichos ejercicios a la profesión del paciente. Esto último es de real importancia para olvidemos cuales son las necesidades vocales y discursivas de nuestro pacientes.

Pasaremos ahora a comentar algo sobre:

LA BIOENERGÉTICA Y LA FONOLOGÍA

La bioenergética se basa fundamentalmente en la muy elemental consigna de que el individuo es su propio cuerpo, y no hay persona que exista separada del cuerpo vivo en que tiene su ser, y a través del mismo se expresa y comunica con el mundo que lo rodea.

Mente, cuerpo y alma son elementos constituyentes de todo ser viviente. Un cadáver no tiene mente, perdió su espíritu y consecuentemente su alma se ha ido. Por lo tanto, si uno es el cuerpo y el cuerpo es uno mismo, éste está expresando quienes somos. Es el modo que es en el mundo. Cuanto más vida tenga nuestro cuerpo, más estamos en el mundo, y que es en el mundo.

Cuando nuestro cuerpo pierde algo de vitalidad, por ejemplo, cuando estamos agotados, tendemos a retirarnos, un mismo efecto producen la enfermedad que provoca un estado de retiro o retracción.

Sintetizando la mayoría y aún todos quisiéramos sentirnos más vivos y esto consideramos que podemos lograrlo a partir de la bioenergética y el tema que nos hace aplicarla a la parte vocal con los ejercicios que consideramos que son adecuadas e incorporaremos como dejimos anteriormente las vocales adecuadas a la terapia vocal.

Como nuestro cuerpo expresa quienes somos, nos impacta con la importancia que tiene o cuanto somos en el mundo y en especial en el mundo en que nos movemos. Y no es en vano que decimos que alguien es un "don nadie" cuando una persona no nos impacta en nada y decimos que es "alguien" cuando una persona nos causa una impresión poderosa:
Esto constituye el lenguaje del cuerpo, de la misma manera que el estado de aislamiento o retiro no constituye un secreto. La gente percibe, tanto la fatiga como la enfermedad. Si uno está triste o deprimido se manifiesta en muchos signos visuales y auditivos, como así también en la caída de hombros, en la flojedad de la piel del rostro, en la falta de brillo o de vida en los ojos, en la lentitud y pesadez de los movimientos y esto es algo que nos interesa a nosotros de sobremanera que hace a lo apagado y al destimbre vocal, aún con el mismo esfuerzo que realizamos por disimular esta sensación es absolutamente delatora, porque hay tensión en ese intento forzado.

Lo que el hombre siente y vive en su interior se transluce en la expresión y/o actitud de su cuerpo, y las emociones son hechos corporales,; son sin lugar a dudas movimientos o alteraciones dentro del cuerpo, que por lo general se manifiestan en alguna expresión exterior, tal como ocurre con la voz.

La ira produce tensión especialmente en la parte superior justo donde están situados los órganos de ataque, los dientes y los brazos, ya sea por los gestos y la actitud corporal nos damos cuenta cuando una persona está es actitud de ira, esto es muy importante en nuestra profesión por la tensión que se producen en los labios, lengua y por ende en la musculatura extra e intralaríngea.

El afecto y el amor suavizan los rasgos fisonómicos y produce un efecto especial a nivel de la piel y una expresión en los ojos y lo evidenciamos también en dulzura y expresividad vocal.

Un sujeto que está triste tiene un aspecto decaído como si estuviese a punto de llorar.

Pero es más lo que nos revela el cuerpo. La actitud de uno frete a la vida o su estilo individual se reflejan en la forma en que se maneja, en su porte y en la manera en que se mueve.

La persona es la suma total de sus experiencias vitales, cada una de las cuales está registrada en su personalidad y la estructura de su cuerpo.

Por lo tanto, la bioenergética es un modo de entender la personalidad humana en términos del cuerpo y estos procesos energéticos son la producción de energía a través de la respiración y el metabolismo, y la descarga de energía en el movimiento, son las funciones básicas de la vida. La cantidad de energía de que dispongamos, y el modo en que utilicemos a la misma, dirán como responderemos frente a las situaciones de la vida. Claro está, que podremos afrontarlas de un modo más afectivo si tenemos más energía, capaz de ser liberada en movimiento y expresión.

La bioenergética es también un tipo de terapia que combina el trabajo del cuerpo y de la mente para ayudar a la gente a resolver sus problemas emocionales y a comprender mejor su potencial para el placer y gozo de la vida. Para la bioenergética el cuerpo y la mente son funcionalmente idénticos, es decir, que lo que sucede en la mente refleja lo que estaría sucediendo en el cuerpo y viceversa. La relación entre la mente, el cuerpo y los procesos energéticos sin lugar a dudas.
Dijimos recién que mente y cuerpo pueden influenciarse el uno al otro, es decir, que el modo en que uno piensa puede afectar el modo en que uno siente, y lo contrario ocurre también. Esta interacción, sin embargo, está limitada a los procesos conscientes o superficiales de la personalidad.

A un nivel más profundo, es decir, al nivel inconsciente, tanto pensamiento como sentimiento están condicionados por factores energéticos. Por ejemplo, es casi imposible para una persona deprimida elevar por encima de su depresión a base de tener pensamientos positivos. Esto es debido a que de energía está deprimido y cuando su nivel está elevado a través de una respiración profunda ( su respiración estará deprimida junto con las restantes funciones vitales) y la descarga de sentimientos, la persona salga del estado de depresión.

Por lo general un disfónico acarrea un estado de angustia y/o depresión, entonces aprovechamos en utilizar ejercicios dentro de la bioenergética que liberen sentimientos y que le podamos incorporar vocalizaciones y esto lo debemos ir buscando cada uno de nosotros y para cada uno de los pacientes y observaremos que, cuando lo ha "jugado" integral y funcionalmente, tanto el movimiento bioenergético como la parte que hace el trabajo vocal, dará como resultado una mejor voz, por el trabajo foniátrico adecuado, conjuntamente con algo que le produce realmente placer que es la práctica bioenergética, sin que él tenga plena conciencia que lo que está liberando es su estado de angustia, tensión y/o depresión, sintiendo un estado de alivio al terminar la sesión de fonoterapia, lograremos que un ser humano se retire de nuestro consultorio mucho más feliz que cuando entró y con una voz mejor.

Los procesos energéticos del cuerpo están relacionados con el estado de vitalidad del mismo. Cuando más vivo esté uno, más energía tendrá y viceversa.

La rigidez o la tensión crónicas disminuyen nuestra vitalidad y debilitan nuestra energía. Es al nacer cuando un organismo se encuentra en su estado más vital y más fluido, al morir, la rigidez es total, que es lo que denomina "rigor mortis" .

No podemos evitar la rigidez que viene con la edad, lo que podemos evitar es la rigidez retenida por las tensiones musculares crónicas que resultan de los conflictos emocionales no resueltos.

Todo esta de estrés producen en el cuerpo un estado de tensión, que por lo general desaparece cuando el estrés se ha aliviado. Las tensiones crónicas, sin embargo, persisten después que el estrés provocador haya sido eliminado, bajo la forma de una actitud inconsciente del cuerpo o de un grupo de músculos. Dichas tensiones musculares crónicas perturban a la salud emocional al disminuir la energía del individuo , restringiendo su modalidad de actuar ( el juego, el movimiento natural y espontáneo de la musculatura), y limitando de esta manera su auto-expresión. Resulta entonces, necesario aliviar esta tensión crónica, así la persona va recuperando su vitalidad y bienestar emocional.

Evidentemente en un estado de presión o estrés continuo o permanente en un individuo que tiene que usar su voz ya sea profesionalmente o no, las tensiones acumuladas de los continuos estados de estrés en que la vida contemporánea nos enfrenta, harán que lo primero que sientan son las tensiones a nivel de toda la zona del cuello.

Quienes nos dedicamos a las patologías vocales recordaremos que muchos de los pacientes nos han comentado ya en la primera entrevista la sensación de "la mano que aprieta" en la zona de la garganta, como también la sensación de "tener una bolita o una molestia en la garganta", como también dolor en la zona de los esternocleidomastoideos. Acá me gustaría hacer una aclaración no todo tenemos que relacionarlo con las tensiones de índole psicógenos sino que estas molestias en la zona de los esternocleidomastoideos, por que el Reflujo Esofágico puede producir dolores cervicales laterales y toman la zona de los esternocleidomastoideos. También la mayoría de los apacientes con afecciones vocales se suelen quejar de dolores de cuello, hombros, parte superior de la espalda, etc. y esto no son más que tensiones residuales de momentos de mayor tensión muscular, pasa el tiempo y se van acostumbrando a vivir y compartir su vida con esos dolores.

Pero esto que mencionábamos no pasa en vano por el cuerpo sin dejar sus huellas negativas, dichas tensiones crónicas, con el tiempo irán perturbando la salud emocional al disminuir la energía del individuo, e indiscutiblemente repercutirá en la voz, modificando su brillo, potencia, calidad, etc. hasta llegar a constituir un esfuerzo para hablar y comunicarse con los otros, provocando en una primera instancia una disfonía de tipo funcional hasta que con el tiempo puede llegar a trabajar la musculatura de las cuerdas vocales en forma asinérgica, provocando así, una lesión de una de las fibrillas musculares dando así origen a alguna formación de tipo nodular, etc.

El modus operandi de la bioenergética incluye tanto procedimientos manipulativos como ejercicios especiales. Los procedimientos manipulativos consisten en masajes, presión controlada y toques suaves para relajar los músculos contraídos.

Los ejercicios en cambio están destinados a ayudar a la persona a entrar en contacto con sus propias tensiones y liberarlas a través de un movimiento apropiado (éste es un concepto de vital importancia). Es importante destacar que todo músculo contraído está bloqueando algún movimiento.

Es a partir de este concepto que nosotros iremos seleccionando ejercicios que colaboren con los problemas del paciente, y que le podamos ir incorporando práctica fonatoria, por supuesto desde un punto de vista de la terapia vocal. De acuerdo a la posición en que el paciente tenga que estar y según nuestro propósito iremos adecuando diferentes vocales. Y acá tenemos en cuenta lo que colabora la teoría sónica también en nuestro tipo de terapia.

A medida que usamos la ejercitación bioenergética no dejamos de lado las pautas que hacen a la foniatría en sí como hemos dicho anteriormente, sino que estamos que tratamiento se haga en forma ágil, entretenido, dinámico, positivo y que nuestro paciente se retire del consultorio más aliviado de sus tensiones, consecuentemente con una mejor vocal que será más sonora, con mayor plenitud dentro de las cavidades de resonancia.

Dejamos en claro que partiendo de nuestro tratamiento no se le indica al paciente cual es su voz ni como la tiene que ir logrando sino que en base a los trabajos en conjunto irá logrando su verdadera voz y por lo tanto le permitirá ir formando su esquema corporal vocal en forma progresiva, y al ir adecuando y adaptando esto vamos logrando mejoría paso a paso hasta ir logrando una mejor actitud frente a la vida, porque se siente más feliz y más pleno desde lo vocal y psicológico al mismo tiempo.

Aclaramos que la práctica de estos ejercicios no tienen por finalidad en nuestro caso ser un sustituto de ninguna de las terapias psicológicas, dado que lo que practicamos nosotros no resolverán problemas emocionales profundos que sin lugar a dudas requerirán del profesional competente en el teme , pero sí indiscutiblemente la ejecución de estos ejercicios adecuados a la problemática que a nosotros nos incumbe ayudará a dar y aumentar la actitud positiva y la capacidad energética para el placer del rendimiento vocal de uno mismo.

Este tipo de ejercitación les ayudará a tener un mayor dominio de ellos, y con implicancia que este término encierra. Entonces se producirá:

1.- un aumento vibratorio del cuerpo con lo que se relaciona con la vitalidad en sí.-
2.- un mayor y mejor asentamiento sobre las piernas y en todo el cuerpo.
3.- una respiración que irá tornándose más profunda y con un mayor aprovechamiento del acto respiratorio.
4.- se irá agudizando la percepción de uno mismo.
5.- un aumento substancial de la auto-expresividad (de fundamental importancia en el campo de nuestra especialidad).

Puede ocurrir, que según la intensidad de la práctica ejercitatoria mejoren en algo mínimamente la figura, pero sí en gran medida la apetencia sexual, al promover y afianzar la confianza en uno mismo. Pero todo esto dependerá de lo que cada uno ponga en cada ejercicio, porque si son hechos de una manera meramente mecánica realmente se obtendrá muy poco de ellos, tampoco si son hechos compulsivamente, porque su valor disminuirá, y si son hechos competitivamente no se probará nada.

Por lo expresado anteriormente, aconsejamos no explicar al paciente para que sirve cada ejercicio y que esperamos que la práctica del mismo y el agregado vocal casi de forma inmediata la resultante expresivo-vocal del día será positiva y acumulativa y con la práctica periódica y sistemática de todo esto englobado, los resultados serán maravillosos sin haber pasado por las maniobras puramente foniátricas que por lo general son tediosas.

La bioenergética-sonora, como lo denominamos nosotros es el camino vibrante hacia la salud y especialmente con lo que nosotros hacemos, diríamos que vamos hacia una "salud vibrantemente sonora", con lo que queremos significar no simplemente la ausencia de enfermedad, sino la condición de estar integral, vibrante, sonora y vocalmente vivos, que es la mejor manera de denominar este estado, dado que la vibración es la clave de la vitalidad y aumentando estos estados vibratorios a través de la práctica de la "bioenergética-sonora" se va acercando a una mejor calidad de vida.

Un cuerpo saludable se encuentra en un estado constante de vibración, esté despierto o dormido. Observando dormir a un niño nos daremos cuenta que temblores muy finitos pasan por la superficie corpórea, así también en brazos y piernas, también en los adultos se pueden observar estos temblores o tirones.

Un cuerpo viviente se halla en movimiento constante, sólo al morir un cuerpo se encuentra verdaderamente quieto.

De acuerdo al estado vibratorio del cuerpo aumenta la manera coordinada, se desarrollan ondas pulsantes que se extienden a lo largo del cuerpo, estamos familiarizados con las ondas del latido del corazón que pulsa a través de las arterias, y en el caso del aparato digestivo sabemos de los movimientos peristálticos, que también constituyen ondas pulsantes.

Lamentablemente no sentimos a menudo que las ondas pulsatorias fluyen a través todo el cuerpo en estados de relajación plena o sentimiento intenso.

La vibración se debe a una energía de la musculatura, y es análoga a la vibración que existe en un cable de electricidad cuando la corriente pasa a través de él. La ausencia de la vibración nos está indicando que la corriente de excitación o carga se halla ausente o muy reducida. Un ejemplo, lo tenemos cuando se pone en marcha un avión y se prepara para el despegue con una fuerte vibración, que luego se acomoda y persiste como una ligera vibración, que durará mientras el avión está en marcha y que sólo cesará cuando el avión haya descendido y los motores se hayan apagado para que los pasajeros bajen.

La calidad de la vibración en un avión, o en un auto hasta de un aparato a motor eléctrico o no, como así en el cuerpo de una persona, nos estará indicando en que estado se encuentra.

En un cuerpo, las vibraciones groseras debemos pensar que algo está fallando, es decir, que es un síntoma que la excitación o carga no fluye libremente, que la corriente de excitación está pasando a través de los músculos que están cargados de tensiones crónicas. Pero cuando estas tensiones son descargadas o los músculos se relajan, las vibraciones se vuelven más finas, apenas perceptibles sobre la superficie. Hay circunstancias en la que un cuerpo se estremecerá por causa de una carga extremadamente intensa, como cuando nos estremecemos por ira o temblamos por temor o aparecen convulsiones con los sollozos y pulsamos con amor pero independientemente de la emoción estamos plenamente vivos en tales estados.

Quienes llevan a cabo estos ejercicios comentan de un estado positivo sobre su energía en general, su estado anímico, su concentración y rendimiento en el trabajo lo que hace con todo seres humanos mucho más felices y por lo tanto más relajados.

Al ir logrando un mejor estado desde lo "psico-corporal" aumentando su caudal energético, hará que el individuo vaya en busca de un profesional de la psicología para ir tratando su problemática psíquica más profunda, es decir, que ya al ir logrando una mejoría, estabilidad, como así también un pleno disfrute vocal va en busca casi siempre del profesional de la psicología para que su plenitud de felicidad sea integral y duradera..

Otro de los elementos participativos en la Rehabilitación Multifacética de la Disfonías es:

INTEGRACIÓN DE LA VOZ, CUERPO Y MOVIMIENTO MEDIANTE JUEGOS CON OBJETIVOS DIFERENTES

El gesto, el ademán, la expresión facial, el movimiento corporal deben tener concordancia, todo debe responder a una funcionalidad. Tanto para el actor como para cualquiera que tenga que usar su voz a nivel laboral y hoy día podemos afirmar que casi no hay profesión que no sea parlante, y deberá tener una concordancia integrativa entre el cuerpo, la voz, la actitud, el ademán y tema sobre el cual se habla. Y cuanto más se asemejen estos elementos en conjuntos o mejor integrados están habrá más contendido en el mensaje que el individuo desea transmitir.
De ahí pensamos con cuanta inhibición y la cantidad de tensión generalizada o parcializada lleva consigo un disfónico, cuya dificultad vocal lo aleja de esa integridad, dado que si le falla la voz o no está conforme con ella o no se acerca a su ideal vocal, estará más tenso, y se producirá una disminución de sus vibraciones energéticas y por lo tanto se estará alejando de la libertad total del cuerpo y la voz, que tanto hacen a l logro de realidades y avances en todas las facetas de la vida de un ser humano.

Lo que nosotros llamamos "juegos vocálicos" son ejercitaciones que se basan fundamentalmente en la "memoria emotiva" que tiene que ver con el recuerdo de sensaciones especialmente en acción dinámica del cuerpo lo general en su inseguridad y que al paciente lo entretenga, divierta y no le provoque recuerdos displacenteros, de dolor, o pena, porque en ese caso no lograríamos que el individuo proyecte su voz, con buena potencia, buena durabilidad en la fonación y el juego libre en sus tres alturas tonales ( su medio, su agudo y su grave), resonancia, expresividad, es decir, todo en conjunto aquello que hace a una buena voz que es: ser agradable tanto en tono como en calidad, con la potencia suficiente para que pueda ser oída por todos, con buena dicción (integrada oír articulación de los fonemas, entonación y expresividad) con claridad y precisión, naturalidad y expresividad vocal.