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Psicoprofilaxis Quirúrgica: El acompañamiento psicológico-táctil durante el
Intraquirúrgico - Técnica de Psicoprofilaxis Intraquirúrgica.

Lic. Vilma Patricia Monteagudo
Profesora para la Enseñanza Primaria.
Licenciada en Psicopedagogía.
Licenciada en Psicología.
Psicoprofilaxis Quirúrgica (formación realizada con el Profesor Dr. Eduardo Giacomantone).
Cuidados Paliativos (formación realizada en el Hospital Dr. Negrín, Unidad de Medicina Paliativa, Director Dr. Marcos Gómez Sancho. Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España).

Breve historia:
Considerando que toda situación quirúrgica implica en sí misma un riesgo y que el paciente que la padece la vive bajo estrés, es que cada día se hace más necesario asistirlo terapéuticamente en Psicoprofilaxis Quirúrgica, práctica clínica que realizo desde hace 6 años en el Hospital Municipal de Morón, "Ostaciana B. de Lavignolle", habiendo acompañado hasta la actualidad a 230 pacientes a atravesarla.
El encuadre terapéutico de la Psicoprofilaxis Quirúrgica implica tres etapas bien diferenciadas: 1ª: Prequirúrgico. 2ª o etapa intermedia: Intraquirúrgico. 3ª: Postquirúrgico. El acompañamiento psicológico táctil durante el Intraquirúrgico forma parte indispensable de todo este proceso psicoterapéutico.

Desarrollo del tema:
Teniendo en cuenta que la tensión emocional en el paciente, cuando debe exponerse a una situación quirúrgica, surge del desconocimiento al que el cuerpo del mismo será sometido, es necesario habilitarle un espacio previo diferente en la relación vincular médico - paciente, donde éste pueda preguntar todo lo que necesite saber - conocer acerca de la operación a la que sea necesario someterlo (lo que se aborda en la 1ª etapa, la del prequirúrgico) como así también pueda desplegar todas las emociones (miedo, temor, ansiedad, angustia, etc.) inherentes a la misma que lo atraviesan. Y al mismo tiempo generarle el permiso a preguntar y preguntarse ya que no siempre está instalada esta posibilidad en el ser humano, por lo que en las primeras sesiones, en los primeros encuentros el psicólogo es la voz del paciente, auspicia de Yo Auxiliar hasta tanto el enfermo enfrenta por sí mismo este espacio inquisidor e investiga y se investiga.
Las inquietudes más generalizadas que surgen están relacionadas con los motivos por los cuáles requiere ser operado, si no existe la posibilidad de otro tipo de tratamiento clínico para evitar la operación, cuándo será intervenido quirúrgicamente, quién será su médico cirujano, quién el médico anestesiólogo, cómo es el quirófano, qué se siente estando allí, la temperatura, olores, ropa a emplear, si se despertará de la anestesia, si le dolerá, si sentirá cómo lo operan, si tendrán en cuenta los médicos sus alergias a medicamentos (en los casos que así suceda y en relación fundamentalmente con el antibiótico: la penicilina y /o el calmante: la dipirona), tiempo de duración de la operación, tiempo de internación, cuidados corporales específicos a seguir antes y luego de ser intervenido .
Luego, será imprescindible continuar abordando terapéuticamente al paciente en el postquirúrgico para que pueda elaborar el duelo que dicha cirugía le produce en su cuerpo y en su psiquismo a partir de la afección que padezca su organismo.
Cabe destacar que dicho trabajo emocional implica, además, la búsqueda de situaciones previas quirúrgicas en la historia del paciente o duelos padecidos que puedan estar siendo reactualizados en la nueva cirugía y que remitan a los mencionados temores. Es decir que el mismo está acotado a un aspecto de la historia vital del paciente y requiere ser abordado en lo inmediato porque si ha de ser operado, aún cuando esto acontezca en un breve tiempo, dicha operación no puede esperar. El ser humano a ser operado, está preparado física, psíquica y emocionalmente para ese momento, ni antes, ni después, y aún así siempre queda un resto de ansiedad o angustia a seguir trabajando, operando psicológicamente y esto acontecerá durante la intervención propiamente dicha.

Actualización:
El paciente requiere ser contenido emocionalmente en el momento exacto en el que será intervenido (intraquirúrgico) porque el hecho de que pueda preguntar y saber qué le están haciendo in situ, permitirá una mejor entrega y mayor tranquilidad en el momento de ser dormido anestésicamente. Ídem al despertar, por lo que el acompañamiento terapéutico le permite jugar al objeto transicional con el terapeuta y transferir en su persona los miedos y ansiedades que vivencia y al terapeuta cuidar el psiquismo del paciente como su proceso de aprendizaje de esa situación especial que está atravesando.
Y el postquirúrgico, será mejor aceptado si estos dos pasos previos fueron vividos, especialmente cuando se trata de cirugías que implican una amputación o que se viven como tal (piernas, brazos, útero, mama, pene, etc.) o en las patologías cancerígenas, donde el enfermo dirá de sí mismo que deberá "aprender a vivir con ésto", o que "es una lección de vida", discurso que será imprescindible tener en cuenta en la siguiente cotidianeidad del paciente y de su familia. Y el correspondiente acompañamiento terapéutico durante el tiempo de la internación hasta que es dado de alta de la misma, continuando luego la asistencia psicológica por Consultorios Externos hasta obtener el alta psicológica relacionada con la operación. Y, de ser necesario, especialmente con pacientes que padecen patologías psiquiátricas, el trabajo psicológico continúa con la psicoterapia apropiada que abarca más allá del aquí y ahora de su historia vital que la cirugía despliega.
Cabe destacar que en esta modalidad de intervención se trabaja tanto con el paciente como con sus familiares, ya que es necesario explicitar en qué consiste la operación, posibles tiempos de duración de ésta y de la internación; qué quiere el enfermo que sus familiares conozcan del hecho (especialmente cuando la operación implica la amputación de un miembro o de un órgano y cuando existe la posibilidad de un diagnóstico no deseado, por ejemplo, cáncer); cómo explicarle a sus hijos cuando son pequeños, qué y cuánto decirles; si es necesario que lo cuiden especialmente durante la primer noche después de ser operado; posibles secuelas emocionales a posteriori de la operación; etc.
Así mismo el trabajo en Psicoprofilaxis Quirúrgica se extiende en una modalidad de abordaje institucional a los subsistemas que conforman los Servicios de Cirugía y Anestesiología, ya sea los equipos de enfermería y sus encargadas, las técnicas
instrumentadoras, los médicos cirujanos y su jefe, los médicos anestesiólogos y su jefe, las mucamas, las voluntarias, los camilleros, etc. Ellos son los que cotidianamente asisten al paciente a operar o que ya está operado, durante el tiempo de la internación y en tanto seres humanos, están atravesados por emociones y conflictos personales - institucionales que pueden interferirles el mejor desempeño del trabajo correspondiente y/o ser generadores de estrés o burn out; pueden también vivenciar determinadas situaciones vinculares con el paciente, por identificación proyectiva con la historia de éste, ya sea de preferencia o indiferencia, sin por este motivo claudicar en la atención asistencial del mismo, motivos por los cuales es necesario que los trabajadores de la salud implicados posean un espacio y un tiempo de contención emocional institucional para luego poder desplegar todo su saber y sentir social positivamente.

Objetivo:
· La Psicoprofilaxis Quirúrgica permite que el enfermo elabore esta circunstancia particular que debe afrontar en su vida al ser operado, y todos los miedos, temores, angustias y ansiedades que la misma le generen tanto antes de ser intervenido quirúrgicamente como a posteriori.
· Introducir la técnica de Psicoprofilaxis Intraquirúrgica durante el acto quirúrgico.
· Acompañar afectiva y táctilmente al paciente a ser intervenido quirúrgicamente dentro del quirófano.
· El ingreso del psicólogo durante el intraquirúrgico permite a los diferentes
profesionales que se encuentran implicados en la situación, abocarse específicamente
cada uno a lo suyo, cada uno a su tarea, cada uno a su quehacer, cada uno a su
artesanía, dejándole a éste la tarea del cuidado emocional del enfermo. Es decir que tanto el médico cirujano como el anestesiólogo están ocupados en cuidar el soma del paciente en las variantes que le competen a cada uno: al cirujano operar la zona afectada del organismo; al anestesiólogo anestesiar-dormir-aquietar el cuerpo, y de su psiquismo-afectividad-emociones se ocupa el psicólogo, sumándose con su accionar a un real trabajo en equipo, que a su vez redunda en beneficios para los profesionales implicados puesto que el hecho de estar abocado cada uno a su especificidad en la asistencia clínica del enfermo,contribuye a disminuir el estrés que es inherente al acto quirúrgico y que éste inevitablemente genera.
Trabajo en equipo de índole artesanal (arte que sana, arte de curar en salud), ya que el conocimiento y las manos de cada uno de los profesionales allí presentes tienen una función primordial a tallar en el cuerpo del paciente para curarlo de su dolencia.

Material y Método:
A través del acompañamiento terapéutico táctil durante el intraquirúrgico es posible vivenciar el canal y el caudal energético que se genera cuando las manos se encuentran con otro cuerpo, con otras manos. Y esta energía fluyendo tal cual un arco iris conectando el cielo con la tierra como muestra de la realidad existente del sol y la lluvia en simultánea armonía, verdadero canal de feedback, verdadera retroalimentación entre el paciente y yo, permite crear un puente sostén de la emoción que atraviesa al paciente , puente metafórico donde el psiquismo y el cuerpo afectados pueden descansar sintiéndose contenidos por otro psiquismo y otro cuerpo no afectados.
Y allí están el cuerpo del paciente y el mío unidos por un puente espiritual. Mi cuerpo está al servicio de ese otro cuerpo a ser operado (ya no sólo a través de la escucha pre y postquirúrgica) y a través de este puente espiritual se genera un nuevo cuerpo que ya no es ni mío ni del paciente, es nuestro.
Por lo tanto, el acompañamiento terapéutico corporal, además del acompañamiento terapéutico tradicional que la palabra proporciona, es el requisito esencial para llevar a cabo esta nueva modalidad. Y en esta opción, lo corporal verdaderamente posible de cada uno desde su lugar de terapeuta será lo que facilite o inhabilite la elección.
Este puente energético generado a través del tacto, auspicia de espacio transicional sosteniendo al paciente sin invadirlo, sin escindirlo, sin herirlo. Este espacio transicional opera como espejo porque le devuelve al paciente la imagen corporal del registro integrado previo que tiene de sí mismo, antes de ser seccionado necesaria e inevitablemente por la cirugía. O el sano que tendrá a posteriori cuando ya esté curado.
Y este sostén emocional y táctil acontece en un ahora nuevo para el enfermo, se despliega en un tiempo cuya calidad también es transicional y transcurre a partir del instante mismo en que el paciente ingresa al prequirófano y finaliza antes de regresar a su cama en la habitación del nosocomio.
Espacio y tiempo transicionales generados en el fluir energético del puente emocional táctico metafórico, durante el intraquirúrgico, entre el paciente y el psicólogo.
Este interjuego de imágenes, sensaciones, sentimientos y emociones padecidos por el paciente que pueden resultar confusos por un instante debido a la ansiedad paranoide y a la angustia que el acto quirúrgico produce psíquicamente conjuntamente con el fuerte temor a ser intervenido, se diluyen proyectadas en la figura del terapeuta quien auspicia de objeto transicional al tenderle su mano. Acompañante contrafóbico necesario para que el enfermo no se sienta perdido en la inmensidad de la mesa de operaciones y pueda abandonarse, entregarse plena y confiadamente a las manos del médico anestesiólogo primero y a las del cirujano después.
Conjuntamente con la existencia de un espacio, tiempo, y objeto transicionales generados en el transcurrir del puente energético emocional tejido a través del contacto con el tacto que las manos despliegan, el psicólogo actúa como puente interlocutor, como mediador, como canal comunicacional entre el paciente y los médicos actuantes. El psicólogo es quien codifica y decodifica, comprende los diferentes lenguajes, las necesidades, los requerimientos, deseos y motivaciones de unos y otros, y traduce los mensajes entre emisor y receptor (lugares alternativos entre el médico y el paciente) en pos de una mejor y más clara comunicación que redundará en un postoperatorio de calidad saludable superior para el enfermo.

Discusión:
El trabajo del psicólogo con el paciente dentro del quirófano, antes, durante y a posteriori de la cirugía no está relacionado con la sugestión. No es método catártico. No es hipnosis. No se sugiere, ni fabula, ni recuerda, ni actúa una realidad; la realidad está presente: el paciente tiene que ser operado y siente temor, miedo, ansiedad, o angustia y a través del contacto táctil sostenedor que se corporaliza transferencial y transicionalmente en el terapeuta, puede el enfermo depositar proyectivamente en éste sus emociones y entregarse al acto quirúrgico.
No se busca tampoco despertar un recuerdo. La emoción está allí presente, el temor está allí presente y lo padece el enfermo en el aquí y ahora de la situación dentro del quirófano. Sí se intenta, como búsqueda, desde el rol del psicólogo y en su accionar acompañando al paciente a través del tacto, establecer mejores condiciones de curación para el curso del proceso postoperatorio del paciente tanto psíquica como orgánicamente.
El lugar del psicólogo dentro del quirófano se encuentra junto al paciente ubicado sobre la mesa de operaciones, tomándole la mano que pertenece al brazo que no está siendo afectado en la cirugía.
Este acompañamiento emocional y corporal del paciente que realiza el psicólogo es desde lo más originario, primitivo, primario: el tacto.
Desde lo más contenedor, limitador, demarcador del contorno corporal y de la diferenciación Yo-No Yo: el tacto.
Primer afecto-sentido (en sus dos acepciones: como sentir, el afecto; como sentido orgánico, siendo a su vez el primero que se conforma en el proceso de gestación junto con el oído) recibido junto con la mirada y la audición: el tacto.
Último afecto-sentido (también en sus dos acepciones, y siendo el último sentido con el que permanecemos conectados con la vida antes de morir) recibido junto con la mirada y la audición: el tacto.
El paciente a ser operado se siente solo inmerso entre profesionales que llevarán a cabo la operación y aparatos técnicos que controlarán su estabilidad orgánica durante la misma.
Un decir constante de los enfermos está referido al temor a "estar solo en ese quirófano tan frío", como así también el miedo a "no despertar de la anestesia".
Por lo tanto, cuando un paciente está pronto a ser anestesiado, el tacto puede infundirle la confianza de que no está solo, porque no lo está realmente. Está siendo cuidado y contenido emocionalmente por unas manos sensibles: las del psicólogo que realiza psicoprofilaxis intraquirúrgica. A tal fin, es necesario explicitar al paciente de nuestra intervención en el intraquirúrgico para que la misma no sea sorpresiva ni intrusiva.

Dice Tiberio Álvarez Echeverri que "el tacto de persona a persona, en una atmósfera de amor y compasión, revela cómo el estrechar una mano, o acariciar la frente, pueden significar tanto como una oración y, en ocasiones, son de más ayuda. El contacto físico puede ser el lenguaje, que permite transmitir el mensaje aliviador a quien está en medio de la duda, la soledad y el miedo".

Resultado:
Considero que es imprescindible continuar asistiendo a los pacientes en Psicoprofilaxis Quirúrgica con esta nueva modalidad (abordando el Intraquirúrgico) puesto que el vivenciar este acompañamiento táctil y la correspondiente contención emocional, implica para los enfermos una rápida y mejor recuperación postoperatoria, y para la institución hospitalaria menores costos de insumos ya que los pacientes al estar contenidos emocionalmente poseen menores riesgos de padecer complicaciones físicas, infecciones, depresiones postoperatorias, etc, que podrían prolongar el tiempo de internación.

Conclusión:
Estar momentáneamente separado de la realidad porque se está bajo el efecto de la anestesia ha de ser muy similar a estar obnubilado, o bajo el efecto de la hipnosis o en coma desde el estado de conciencia, y de hecho el acto quirúrgico implica generarle al paciente, desde el anestesiarlo, un estado de coma químico, por lo tanto considero necesario prodigarle el contacto físico afectuoso a través de las manos y cuidar los comentarios que se realizan ante él en el quirófano durante el transcurso de la operación, ya que existe la posibilidad de que nos esté escuchando y como dice el Dr. Marcos Gómez Sancho "la audición y el tacto son los últimos sentidos a través de los cuales el paciente terminal permanece en contacto con el medio".
Y creo que mucho más cuando es su cuerpo el que está siendo afectado y, aunque parcial o totalmente dormido, con su capacidad de percepción y sus sentidos disminuidos en su potencial pero funcionando, es el que está implicado en la situación quirúrgica.
Nada ni nadie puede garantizar aún hoy que cuando el paciente está anestésicamente dormido (me refiero a estar bajo el efecto de la anestesia general) no escucha, no percibe, no siente. Su nivel de conciencia puede estar obnubilado, como en el estado de coma, pero qué le sucede emocionalmente lo desconocemos. Tenemos registro de qué sucede con su respiración, con su presión arterial, con su corazón, con el SNC, pero no conocemos del funcionar de su psiquismo.
Aún así, ya hay una extensa bibliografía que da cuenta de pacientes que relatan lo vivido-escuchado-sentido durante el estar anestesiados en la cirugía padecida.
Entonces, una vez más se impone la necesidad de que el paciente esté contenido emocionalmente a través del tacto ya que tampoco nada ni nadie pueden garantizar que el enfermo no siente durante el intraquirúrgico; que sus emociones, aparentemente dormidas, no tienen un registro a otro nivel; que su psiquismo, tal cual en el sueño, está trabajando, está procesando información. Y esta información puede llegarle a través de las vías auditiva y táctil. Más allá de que sí creo que sucede que el paciente está registrando lo que le acontece a su cuerpo físico a través de su cuerpo espiritual.
Porque las preguntas que me atraviesan son: ¿qué sucede con las emociones cuando el cuerpo se acalla porque es inducido a dormir anestésicamente?. ¿Y qué sucede con los sentidos?.
Tal vez las respuestas no pueda darlas en este hoy ni desde la medicina ni desde la psicología, y sea necesario investigarlas en la metafísica, o en una nueva metapsicología.
Pero, por lo pronto, lo que hoy sí está ocurriendo, y ningún hombre de ciencia desconoce ya, es que el ser humano es un ser biopsico social espiritual; es decir que además de un soma tiene un psiquismo. O un organismo y un alma. O un cuerpo físico y un cuerpo espiritual.
Desde una mirada integral holística, y respondiendo porqué en un ámbito exclusivamente médico o de la medicina como lo es el quirófano y todo lo que allí acontece, considero que debe participar el psicólogo, digo que con razón decía O. Loudet que "no hay clínica médica sin psicología , sin lógica, sin moral, sin metafísica, como no la puede haber sin anatomía, biología, física y química".

Bibliografía:
· Biblia. Evangelio según San Mateo. 9, 18-26.
· Dr. Eduardo Giacomantone, Dr. Alberto Mejía. Estrés preoperatorio y riesgo quirúrgico. El impacto emocional de la cirugía. Librero López Editores S.R.L.
Bs. As. 1994.
· Dr. Marcos Gómez Sancho. El proceso de morir. Situación de agonía. 5º Curso
Internacional sobre Dolor. Bs. As. 1998.
· O. Loudet. Citado por Dr. Marcos Gómez Sancho. Cuidados Paliativos: Atención
integral a enfermos terminales. Vol. I. Cap. 2. Pág. 26, 27, 28. Medicina de hoy y
Medicina paliativa. ICEPSS Editores. Las Palmas de Gran Canaria. Islas Canarias.
España. 1998.
· Sally Sims. El significado del tacto en Cuidados Paliativos. Macmillan Lecturer.
Departamento de Enfermería del King'a College. Londres. Texto traducido por
Dr. Gustavo De Simone. Programa de Cuidados Paliativos.
· Sigmund Freud. Obras Completas. Tomo I. Estudios sobre la histeria. 1895.
E) Historiales Clínicos. Pág. 92. G) Psicoterapia de la histeria. Pág. 168. 3ª Edición.
Luis López Ballesteros y De Torres. Editorial Biblioteca Nueva. Madrid. España.
1973.
· Tiberio Álvarez Echeverri. Cuidados Paliativos: Atención integral a enfermos
terminales. Vol. I. Cap. 29. Pág. 463. Alivio del dolor V: Medidas no
farmacológicas. El tacto humanizado. Dr. Marcos Gómez Sancho y colaboradores.
Las Palmas de Gran Canaria. Islas Canarias. España. ICEPSS Editores. 1998.
· La técnica de Psicoprofilaxis Intraquirúrgica presentada es de mi creación.